甲狀腺惡性腫瘤

一．定義：甲狀腺惡性腫瘤中最常見的是甲狀腺癌(Thyroid carcinoma)，極少數可有惡性淋巴瘤及轉移瘤，甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。甲狀腺癌的發病率與地區、種族、性別有一定關系。美國的甲狀腺癌發病率較高，根據統計，1973-2002年間，美國甲狀腺癌的年發生率由十萬分之3.6增加到十萬分之8.7，大約增加了2.4倍（P<0.001）,而且這種趨勢仍然在逐年增長。國內的甲狀腺癌發病率較低，據統計，其中男性約0.8-0.9/10萬，女性約2.0-2.2/10萬。

二．發病機制：甲狀腺惡性腫瘤的發病機制尚不明確，但是其相關因素包括許多方面，主要有以下幾類：

1、癌基因及生長因子：近代研究表明，許多動物及人類腫瘤的發生與原癌基因序列的過度表達、突變或缺失有關。

2、電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。

3、遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳??；在一些甲狀腺癌患者中，?？稍兗凹易迨?/span>

4、缺碘：早在20世紀初，即已有人提出有關缺碘可導致甲狀腺腫瘤的觀點

5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長主要是通過促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因為當血漿中雌激素水平升高時，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。

三．臨床分類及表現：

甲狀腺惡性腫瘤，分為甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、甲狀腺轉移癌。淋巴瘤和轉移癌非常少見，主要是甲狀腺癌。甲狀腺癌分為四種，分別如下：

1、甲狀腺乳頭狀癌，占所有甲狀腺癌的70%，占一大塊，惡性程度很低，發展速度很慢，早期甚至Ⅲ期ⅥA期的甲狀腺乳頭狀癌有治愈機會，尤其是早期Ⅰ、Ⅱ期，治愈率非常大；

2、甲狀腺濾泡狀癌，特點是容易血行轉移，預后比乳頭狀癌稍微差點，但是預后非常好，早期Ⅰ、Ⅱ期的患者治愈，治愈希望非常大；

3、甲狀腺未分化癌，占甲狀腺癌的5%-10%，發展非常迅速，惡性程度非常高，好多患者就診時候是晚期，平均生存時間發現以后到死亡只有3-6個月，一年生存率不到5%-10%，惡性程度非常高；

初期多無明顯癥狀，有時可因頸淋巴結腫大而就醫。隨著病情進展，腫塊逐漸增大，質硬，吞咽時腫塊移動度減低。未分化癌上述癥狀發展迅速，并侵犯周圍組織。晚期可產生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。頸交感神經節受壓，可產生Horner綜合征。頸叢淺支受侵犯時，病人可有耳、枕、肩等處的疼痛?？捎蓄i淋巴結轉移及遠處臟器轉移（肺、骨、中樞神經系統等）。

四.臨床診斷： 

1、甲狀腺功能化驗：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。TSH降低的高功能性熱結節，較少為惡性，故對其甲亢進行治療更為重要。TSH正?；蛏叩?/span>甲狀腺結節，以及TSH降低情況下的冷結節或溫結節，應對其進行進一步的評估（如穿刺活檢等）。

2、核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結節的功能大小的重要手段。 

3、B超檢查：超聲是發現甲狀腺結節、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細針穿刺活檢（FNA）實施可能性的判斷標準，也是效益比最高的檢查手段。歐美指南中均提及超聲下可疑惡變指征，包括：低回聲結節、微鈣化灶、豐富的血流信號、邊界不清晰、結節高度大于寬度、實性結節、以及暈圈缺如。國內有人曾將結節形態、邊界、縱橫比、周邊聲暈、內部回聲、鈣化、頸部淋巴結情況等方面對結節進行分析和評價，對比術后的病理結果,統計得出結節形態、鈣化、內部回聲情況在甲狀腺結節的良惡性鑒別中更具相關性，可著重觀察這方面特征（僅針對乳頭狀癌）。

4、針吸涂片細胞學檢查：對于B超發現的可疑惡變的甲狀腺結節，可采用該方法明確診斷。

五、西醫治療方法：分為分化型甲狀腺癌和髓樣癌以及未分化癌。其中，分化型甲狀腺癌占大部分，對于這一部分甲狀腺癌，通常需要進行手術治療，包括甲狀腺切除以及頸部淋巴結清掃，手術后進行必要時的碘131治療，同時需要進行甲狀腺激素的補充和TSH抑制治療。甲狀腺髓樣癌的主要治療手段是手術治療，而未分化癌由于病情進展迅速，預后差，手術治療效果并不理想，通常采用外放射治療。

六、中醫學稱為石癭，是以頸前腫塊堅硬如石，不可移動的惡性腫瘤，相當于西醫的甲狀腺癌，特點是甲狀腺不單側或者雙側出現腫塊，堅硬如石，高低不平，不能夠隨著吞咽動作而上下移動以及部分晚期患者發生周圍，或者遠處轉移而出現相應的癥狀。常見的病因是由于情志內傷，肝氣郁結，脾失健運，痰濕內生，氣郁痰濁結聚不散，氣滯則血瘀，積久瘀凝成毒，氣郁、痰濁、瘀毒三者痼結，上逆于頸部而成。治療如下：

1.內治(1)痰瘀內結證證候：頸部結塊增大較快，堅硬如石，高低不平，活動性差;爭身癥狀尚不明顯;舌質暗紅，苔薄黃，脈弦。治法：化痰軟堅、開郁行瘀。方藥：海藻玉壺湯加二三棱、莪術、黃藥子。(2)瘀熱傷陰證證候：晚期石癭，或潰破流血水，或頸部他處發現轉移性結塊，形倦體瘦，或聲音嘶啞;舌質紫暗，或見瘀斑，脈沉或澀。治法：和營養陰。方藥：通竅活血湯合養陰清肺湯加減。

2.外治可用陽和解凝膏敷貼。 

七．藏醫學稱為癭病，認為由于飲食起居反常，引起隆、赤巴、培根、脂肪等功能紊亂，導致頸部細小血管和肉核脈絡紊亂而發生的。分為隆癭、赤巴癭、血癭、培根癭、脂肪癭、混合癭、富癭、災癭。災癭即使惡性腫瘤的范疇。

具體治療：隆引起者,在癭瘤表面艾灸,用油膩性敷料外敷;赤巴引起者,用金針穿刺,可以存活;血引起者,不論那種癭瘤,于就近血管放血,內服涼性檀香散加獐牙菜、鴨嘴花;培根引起者和脂肪癭,按《后續部》五外治法中的吐法和峻治法進行治療;混合引起的癭瘤沒有特殊治法,所有治法中何法適宜則用該法治療;富癭可以不需治療,災癭用手術治療?？傊?選擇最佳方案進行治療。