概述

消化性潰瘍指胃腸黏膜發生的炎性缺損，通常與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，病變穿透黏膜肌層或達更深層次。消化性潰瘍常發生于胃、十二指腸，可發生于食管-胃吻合口、胃- 空腸吻合口或附近，含有胃黏膜的Meckel憩室等。十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1，前者多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年人。

病因和發病機制

PU病因和發病機制是多因素的，損傷與防御修復不足是發病機制的兩方面。

1. 胃酸與胃蛋白酶：

十二指腸潰瘍病人每小時泌酸約42mmol，比正常人高1倍左右。

胃蛋白酶是消化性潰瘍發病的另一個重要因素，其活性依賴于胃液的pH，pH為2 ~3時，胃蛋白酶原易被激活；pH>4時，胃蛋白酶失活。因此，抑制胃酸可同時抑制胃蛋白酶的活性。

消化性潰瘍發生的機制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶對胃黏膜的侵襲作用與黏膜屏障的防御能力間失去平衡。侵襲作用增強或(和)防御能力減弱均可導致PU的產生。胃潰瘍以黏膜屏障防御功能降低為主要發病機制，十二指腸潰瘍在發病機制上則以高胃酸分泌起主導作用。

2. 幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要致病因素。

3. 長期服用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、氯吡格雷、雙膦酸鹽等藥物的病人易發生消化性潰瘍。

4. 黏膜防御與修復異常：胃黏膜的防御和修復功能對維持黏膜的完整性、促進潰瘍愈合非常重要。防御功能受損，修復能力下降，都對潰瘍的發生和轉歸產生影響。

5. 遺傳易感性：部分消化性潰瘍病人有明顯的家族史，存在遺傳易感性。

6. 其他原因：大量飲酒、長期吸煙、應激等是消化性潰瘍的常見誘因。

7. 胃石癥病人因胃石的長期機械摩擦刺激而產生胃潰瘍；放療可引起胃或十二指腸潰瘍。與其他疾病合并發生，如促胃液素瘤、克羅恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身嚴重感染、急性心肌梗死、腦卒中等。少見的感染性疾病，單純皰疹病毒、結核、巨細胞病毒等感染累及胃或十二指腸可產生潰瘍。

癥狀

典型癥狀為上腹痛，性質可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。

1. 慢性過程，可達數年或10余年；

2. 反復或周期性發作，發作期可為數周或數個月，發作有季節性，典型者多在季節變化時發生，如秋冬和冬春之交發病；

3. 部分病人有與進餐相關的節律性上腹痛，餐后痛多見于胃潰瘍，饑餓痛或夜間痛、進餐緩解多見于十二指腸潰瘍；

4. 腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。

部分病例僅表現上腹脹、上腹部不適、厭食、暖氣、反酸等消化不良癥狀。還有一類無癥狀性潰瘍，這些病人無腹痛或消化不良癥狀，而以消化道出血、穿孔等并發癥為首發癥狀，可見于任何年齡，以長期服用非甾體抗炎藥病人及老年人多見。

特殊潰瘍

◎復合潰瘍：胃和十二指腸均有活動性潰瘍，多見于男性；

◎幽門管潰瘍：餐后很快發生疼痛，易出現幽門梗阻、出血和穿孔等并發癥，

胃鏡檢査時應注意活檢排除癌變。

◎球后潰瘍：指發生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內側壁。疼痛可向右上腹及背部放射。嚴重的炎癥反應可導致膽總管引流障礙，出現梗阻性黃疸等。

◎巨大潰瘍：指直徑＞2cm的潰瘍，常見于有非甾體抗炎藥服用史及老年病人。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發展為穿透性，周圍有大的炎性團塊，疼痛可劇烈而頑固、放射至背部，老年人也可沒有癥狀。

◎老年人潰瘍：臨床表現多不典型，常無癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無規律，較易出現體重減輕和貧血。胃潰瘍多位于胃體上部，潰瘍常較大，易被誤認為胃癌。

◎兒童期潰瘍：主要發生于學齡兒童，發生率低于成人?；純焊雇纯稍谀氈?，時常出現惡心或嘔吐，可能與幽門、十二指場水腫和痙攣有關。

◎難治性潰瘍：經正規抗潰瘍治療而潰瘍仍未愈合?？赡艿囊蛩赜?/span>:

①病因尚未去除，如仍有幽門螺桿菌感染，繼續服用非甾體抗炎藥等致潰瘍藥物等；

②穿透性潰瘍；

③特殊病因，如克羅恩病、促胃液素瘤、放療術后等；

④某些疾病或藥物影響抗潰瘍藥物吸收或效價降低；

⑤誤診，如胃或十二指腸惡性腫瘤；

⑥不良誘因存在，包括吸煙、酗酒及精神應激等。

體征

發作時劍突下、上腹部或右上腹部可有局限性壓痛，緩解后可無明顯體征。

并發癥

1. 出血：輕者表現為大便隱血陽性、黑便，重者出現大岀血、表現為嘔血或暗紅色血便，慢性腹痛在出血后常減輕。

2. 穿孔：當潰瘍穿透胃、十二指腸壁時，發生穿孔。潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎，呈突發劇烈腹痛，持續而加劇，先出現于上腹，繼之延及全腹；穿透于周圍實質性臟器，如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）；穿破入空腔器官形成瘺管，十二指腸潰瘍可以穿破膽總管、形成膽瘺，胃潰瘍可穿破入十二指腸或橫結腸、 形成腸瘺管。

3. 幽門梗阻：癥狀可有上腹脹痛，餐后加重，嘔吐后腹痛可稍緩解，嘔吐物可為宿食；嚴重嘔吐可致失水，低氯、低鉀性堿中毒；體重下降、營養不良。嚴重瘢痕或與周圍組織粘連、惡變引起胃流出道狹窄或變形，表現為持續性梗阻。

4. 癌變：反復發作、病程持續時間長的胃潰瘍癌變風險高，胃鏡結合活檢有助于明確良惡性潰瘍及是否發生癌變。

診斷

慢性病程，周期性發作，節律性上腹痛，非甾體抗炎藥服藥史等疑診消化性潰瘍的重要病史。胃鏡檢查可以確診。不能接受胃鏡檢查者，上消化道鋇劑發現龕影，可以診斷潰瘍，但難以區分良惡性。

常規西醫治療

消化性潰瘍治療目標為：去除病因，控制癥狀，促進潰瘍愈合、預防復發和避免并發癥。

1. 抑制胃酸分泌藥物：H2受體拮抗劑或治療消化性潰瘍的首選藥物質子泵抑制劑。

2. 根除幽門螺桿菌，消化性潰瘍不論活動與否，幽門螺桿菌陽性病人均應根除，根幽門螺桿菌可顯著降低潰瘍的復發率。

3. 輔助應用胃黏膜保護劑：鉍劑或弱堿性抗酸劑。

我院開展的特色診療

對一些易復發難治愈的消化性潰瘍，除上述常見診療方法外，我院尚開展中醫、藏醫結合診療，療效顯著。

一、藏醫治療

中國傳統藏醫學的胃病、胃木布病與其相類似，可參照辨證論治。當身體和胃受寒、飲食過量、進食不合適的食品引起身體固有的隆、赤巴、培根發生偏盛、偏衰時，胃也受累發生病變，一般發展為寒熱胃病16種，大部分有胃脹滿、腸鳴、上腹痛、噯氣、不思飲食、惡心、嘔吐等消化不良癥狀。上述病證經藏醫藥治療可以取得很好療效，祛除發病因素，愈后一般不易復發；并且用藥相對安全，較中藥飲片來說，藏藥用藥劑量相對少，服用方便。辨證論治僅列舉一部分如下，針對熱性胃病中的胃赤巴病的反胃、惡心、口苦，對癥選服能消散加配四味訶子散，九味巖精散、六味黑冰片散、五味訶子散、十三味木香散、六味木香散等；針對胃血病中胃腹灼痛、腹瀉者，內服九味巖精散、二十五味大湯散、“智瓊”散等，刺痛甚者，服“汝瓊”散、“西瓊”散。也可以依據病情需要，運用金針刺穴、藏醫火灸或藏藥浴等藏醫外治療法。

二、中醫治療

病因病機概述

消化性潰瘍具有周期性、節律性上腹部疼痛及反酸、噯氣的臨床表現特點，中醫歸為“胃痛”“嘈雜”“胃瘍”范疇。病位在胃，與肝、脾二臟的功能失調密切相關，它的病理性質有虛實寒熱之異，病理因素包括虛實兩方面，屬實的病理因素主要有：氣滯、寒凝、食積、濕熱、血瘀。屬虛的病理因素主要有：氣（陽）虛、陰虛。其基本病機為胃之氣機阻滯或脈絡失養，致胃失和降，不通則痛，失榮亦痛。證型可分為兩大類：虛證和實證，其中虛證包括脾胃虛寒、胃陰不足；實證主要包括飲食傷胃、濕熱中阻、肝氣犯胃、肝胃郁熱、瘀血停胃。胃潰瘍發病原因多為長期的飲食不節或精神剌激。情志不暢，傷及于肝，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降；肝氣乘脾，脾失運化，濕濁內生或濕濁化熱，濕熱上泛，胃氣上逆，并可進一步氣郁化火而傷陰，氣滯寒凝而傷陽，或由氣滯血脈瘀阻而形成血瘀疼痛。

本病初起多為外邪、飲食、情志等單一病因，亦?？上嗉鏋椴?。病機多由寒邪客胃，胃氣不降，寒凝血滯；肝氣犯胃，氣血瘀阻；食滯胃腸，腐蝕胃壁，均可使胃體充血、水腫，絡瘀血敗而成潰瘍，故臨床多表現為實證。發病日久則常由實轉虛，由氣及血，而因實致虛，或素體脾胃虛弱，氣血運化無力，血分瘀阻，致胃黏膜失養潰爛，終成因虛致實之虛實夾雜證。

治療目標及原則

邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當祛邪扶正并舉。

緩解臨床癥狀，促進潰瘍愈合，防止潰瘍復發，減少并發癥發生。針對消化性潰瘍的病因病機，治療以健脾理氣、和胃止痛、清熱化瘀為主要治法。本病初起活動期，以實證為主要表現者，主要采用理氣導滯、清熱化瘀等法；潰瘍日久反復發作不愈者，多為本虛標實之候，臨床宜標本兼顧，健脾與理氣并用，和胃與化瘀同施。對有幽門螺桿菌感染，巨大潰瘍或有上消化道出血等并發癥者，宜采用中、藏、西醫結合療法進行綜合治療。

中醫證治分類

1. 飲食傷胃證

癥狀：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。

證機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。

治法：消食導滯，和胃止痛。

代表方：保和丸加減。

2. 肝氣犯胃證

癥狀：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，心煩時常嘆息，大便不暢，舌質淡紅，舌苔多薄白，脈弦。

證機概要：肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣阻滯。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

3. 肝胃郁熱證

癥狀：胃脘灼熱疼痛，口干口苦，胸脅脹滿，嘈雜泛酸，煩躁易怒，大便干燥，舌質紅，苔黃，脈弦或弦數。

證機概要：肝氣郁久化熱，邪熱犯胃，肝胃郁熱，逆而上沖，肝膽互為表里，肝熱夾膽火上乘。

治法：清胃瀉熱，疏肝理氣。

代表方：化肝煎合左金丸加減。

4. 濕熱中阻證

癥狀：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，身困重，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，大便不暢，小便色黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

證機概要：濕熱蘊結，胃氣痞阻。

治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方：清中湯加減。

5. 瘀血停胃證

癥狀：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質紫黯或有瘀斑，脈弦澀。

證機概要：瘀停胃絡，脈絡壅滯。

治法：化瘀通絡止痛，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹參飲加減。

6. 脾胃虛寒證

癥狀：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累、受涼后發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，畏寒肢冷，倦怠，手足不溫，大便溏薄或伴不消化食物，舌淡胖或邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱或遲緩。

證機概要：脾虛胃寒，失于溫養。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

代表方：黃芪建中湯加減。

7. 胃陰不足證

癥狀：胃脘隱隱灼痛，嘈雜似饑或似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結，舌紅少津，或光剝無苔，脈細數。

證機概要：胃陰虧耗，胃失濡養。

治法：養陰益胃。

代表方：益胃湯加減。

中醫針灸治療

一般主穴取中脘、足三里，再辨別不同證型選擇相應的腧穴進行針灸治療。

預后轉歸

消化性潰瘍經中藏西醫綜合治療，絕大多數達到近期愈合，祛除不良飲食起居習慣、不良情緒等致病因素，可以減少復發。有少數患者由于飲食調攝不當，治療不及時可出現出血、穿孔、梗阻，甚至癌變（胃潰瘍患者約為1%-3%）等并發癥。因少數潰瘍型胃癌可像良性潰瘍那樣愈合，因此胃潰瘍治療后應復查胃鏡。對于胃潰瘍患者病理組織學等檢查，有上皮內瘤變者應根據級別高低，每半年至1年進行一次胃鏡隨訪。

預防調護：本病發病，多與情志不遂、飲食不節有關，故在預防上要重視精神與飲食的調攝?；颊咭B成有規律的生活與飲食習慣，忌暴飲暴食，饑飽不勻。胃痛持續不已者，應在一定時期內進流質或半流質飲食，少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，忌粗糙多纖維飲食，盡量避免飲酒、進食濃茶、咖啡和辛辣食物，進食宜細嚼慢咽，忌過用苦寒、燥熱傷胃藥物，慎用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素等西藥。同時保持平和樂觀的心情、陽光積極健康的生活，避免有太多的心理負擔，進而讓情緒過于波動，不能長時間處于緊張和焦慮的心態中；預防便秘，養成定時排便的好習慣，每天早晨醒后喝一杯溫開水，能夠刺激胃腸道蠕動；鍛煉身體增強體質，免受外邪內侵，多注意休息，避免讓身體過多勞累。