概述
消化性潰瘍指胃腸黏膜發生的炎性缺損,通常與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關,病變穿透黏膜肌層或達更深層次。消化性潰瘍常發生于胃、十二指腸,可發生于食管-胃吻合口、胃- 空腸吻合口或附近,含有胃黏膜的Meckel憩室等。十二指腸潰瘍多于胃潰瘍,兩者之比約為3:1,前者多見于青壯年,胃潰瘍多見于中老年人。
病因和發病機制
PU病因和發病機制是多因素的,損傷與防御修復不足是發病機制的兩方面。
1. 胃酸與胃蛋白酶:
十二指腸潰瘍病人每小時泌酸約42mmol,比正常人高1倍左右。
胃蛋白酶是消化性潰瘍發病的另一個重要因素,其活性依賴于胃液的pH,pH為2 ~3時,胃蛋白酶原易被激活;pH>4時,胃蛋白酶失活。因此,抑制胃酸可同時抑制胃蛋白酶的活性。
消化性潰瘍發生的機制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶對胃黏膜的侵襲作用與黏膜屏障的防御能力間失去平衡。侵襲作用增強或(和)防御能力減弱均可導致PU的產生。胃潰瘍以黏膜屏障防御功能降低為主要發病機制,十二指腸潰瘍在發病機制上則以高胃酸分泌起主導作用。
2. 幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要致病因素。
3. 長期服用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、氯吡格雷、雙膦酸鹽等藥物的病人易發生消化性潰瘍。
4. 黏膜防御與修復異常:胃黏膜的防御和修復功能對維持黏膜的完整性、促進潰瘍愈合非常重要。防御功能受損,修復能力下降,都對潰瘍的發生和轉歸產生影響。
5. 遺傳易感性:部分消化性潰瘍病人有明顯的家族史,存在遺傳易感性。
6. 其他原因:大量飲酒、長期吸煙、應激等是消化性潰瘍的常見誘因。
7. 胃石癥病人因胃石的長期機械摩擦刺激而產生胃潰瘍;放療可引起胃或十二指腸潰瘍。與其他疾病合并發生,如促胃液素瘤、克羅恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身嚴重感染、急性心肌梗死、腦卒中等。少見的感染性疾病,單純皰疹病毒、結核、巨細胞病毒等感染累及胃或十二指腸可產生潰瘍。
癥狀
典型癥狀為上腹痛,性質可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。
1. 慢性過程,可達數年或10余年;
2. 反復或周期性發作,發作期可為數周或數個月,發作有季節性,典型者多在季節變化時發生,如秋冬和冬春之交發病;
3. 部分病人有與進餐相關的節律性上腹痛,餐后痛多見于胃潰瘍,饑餓痛或夜間痛、進餐緩解多見于十二指腸潰瘍;
4. 腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。
部分病例僅表現上腹脹、上腹部不適、厭食、暖氣、反酸等消化不良癥狀。還有一類無癥狀性潰瘍,這些病人無腹痛或消化不良癥狀,而以消化道出血、穿孔等并發癥為首發癥狀,可見于任何年齡,以長期服用非甾體抗炎藥病人及老年人多見。
特殊潰瘍
◎復合潰瘍:胃和十二指腸均有活動性潰瘍,多見于男性;
◎幽門管潰瘍:餐后很快發生疼痛,易出現幽門梗阻、出血和穿孔等并發癥,
胃鏡檢査時應注意活檢排除癌變。
◎球后潰瘍:指發生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近,潰瘍多在后內側壁。疼痛可向右上腹及背部放射。嚴重的炎癥反應可導致膽總管引流障礙,出現梗阻性黃疸等。
◎巨大潰瘍:指直徑>2cm的潰瘍,常見于有非甾體抗炎藥服用史及老年病人。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁,易發展為穿透性,周圍有大的炎性團塊,疼痛可劇烈而頑固、放射至背部,老年人也可沒有癥狀。
◎老年人潰瘍:臨床表現多不典型,常無癥狀或癥狀不明顯,疼痛多無規律,較易出現體重減輕和貧血。胃潰瘍多位于胃體上部,潰瘍常較大,易被誤認為胃癌。
◎兒童期潰瘍:主要發生于學齡兒童,發生率低于成人?;純焊雇纯稍谀氈?,時常出現惡心或嘔吐,可能與幽門、十二指場水腫和痙攣有關。
◎難治性潰瘍:經正規抗潰瘍治療而潰瘍仍未愈合??赡艿囊蛩赜?/span>:
①病因尚未去除,如仍有幽門螺桿菌感染,繼續服用非甾體抗炎藥等致潰瘍藥物等;
②穿透性潰瘍;
③特殊病因,如克羅恩病、促胃液素瘤、放療術后等;
④某些疾病或藥物影響抗潰瘍藥物吸收或效價降低;
⑤誤診,如胃或十二指腸惡性腫瘤;
⑥不良誘因存在,包括吸煙、酗酒及精神應激等。
體征
發作時劍突下、上腹部或右上腹部可有局限性壓痛,緩解后可無明顯體征。
并發癥
1. 出血:輕者表現為大便隱血陽性、黑便,重者出現大岀血、表現為嘔血或暗紅色血便,慢性腹痛在出血后常減輕。
2. 穿孔:當潰瘍穿透胃、十二指腸壁時,發生穿孔。潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎,呈突發劇烈腹痛,持續而加劇,先出現于上腹,繼之延及全腹;穿透于周圍實質性臟器,如肝、胰、脾等(穿透性潰瘍);穿破入空腔器官形成瘺管,十二指腸潰瘍可以穿破膽總管、形成膽瘺,胃潰瘍可穿破入十二指腸或橫結腸、 形成腸瘺管。
3. 幽門梗阻:癥狀可有上腹脹痛,餐后加重,嘔吐后腹痛可稍緩解,嘔吐物可為宿食;嚴重嘔吐可致失水,低氯、低鉀性堿中毒;體重下降、營養不良。嚴重瘢痕或與周圍組織粘連、惡變引起胃流出道狹窄或變形,表現為持續性梗阻。
4. 癌變:反復發作、病程持續時間長的胃潰瘍癌變風險高,胃鏡結合活檢有助于明確良惡性潰瘍及是否發生癌變。
診斷
慢性病程,周期性發作,節律性上腹痛,非甾體抗炎藥服藥史等疑診消化性潰瘍的重要病史。胃鏡檢查可以確診。不能接受胃鏡檢查者,上消化道鋇劑發現龕影,可以診斷潰瘍,但難以區分良惡性。
常規西醫治療
消化性潰瘍治療目標為:去除病因,控制癥狀,促進潰瘍愈合、預防復發和避免并發癥。
1. 抑制胃酸分泌藥物:H2受體拮抗劑或治療消化性潰瘍的首選藥物質子泵抑制劑。
2. 根除幽門螺桿菌,消化性潰瘍不論活動與否,幽門螺桿菌陽性病人均應根除,根幽門螺桿菌可顯著降低潰瘍的復發率。
3. 輔助應用胃黏膜保護劑:鉍劑或弱堿性抗酸劑。
我院開展的特色診療
對一些易復發難治愈的消化性潰瘍,除上述常見診療方法外,我院尚開展中醫、藏醫結合診療,療效顯著。
一、藏醫治療
中國傳統藏醫學的胃病、胃木布病與其相類似,可參照辨證論治。當身體和胃受寒、飲食過量、進食不合適的食品引起身體固有的隆、赤巴、培根發生偏盛、偏衰時,胃也受累發生病變,一般發展為寒熱胃病16種,大部分有胃脹滿、腸鳴、上腹痛、噯氣、不思飲食、惡心、嘔吐等消化不良癥狀。上述病證經藏醫藥治療可以取得很好療效,祛除發病因素,愈后一般不易復發;并且用藥相對安全,較中藥飲片來說,藏藥用藥劑量相對少,服用方便。辨證論治僅列舉一部分如下,針對熱性胃病中的胃赤巴病的反胃、惡心、口苦,對癥選服能消散加配四味訶子散,九味巖精散、六味黑冰片散、五味訶子散、十三味木香散、六味木香散等;針對胃血病中胃腹灼痛、腹瀉者,內服九味巖精散、二十五味大湯散、“智瓊”散等,刺痛甚者,服“汝瓊”散、“西瓊”散。也可以依據病情需要,運用金針刺穴、藏醫火灸或藏藥浴等藏醫外治療法。
二、中醫治療
病因病機概述
消化性潰瘍具有周期性、節律性上腹部疼痛及反酸、噯氣的臨床表現特點,中醫歸為“胃痛”“嘈雜”“胃瘍”范疇。病位在胃,與肝、脾二臟的功能失調密切相關,它的病理性質有虛實寒熱之異,病理因素包括虛實兩方面,屬實的病理因素主要有:氣滯、寒凝、食積、濕熱、血瘀。屬虛的病理因素主要有:氣(陽)虛、陰虛。其基本病機為胃之氣機阻滯或脈絡失養,致胃失和降,不通則痛,失榮亦痛。證型可分為兩大類:虛證和實證,其中虛證包括脾胃虛寒、胃陰不足;實證主要包括飲食傷胃、濕熱中阻、肝氣犯胃、肝胃郁熱、瘀血停胃。胃潰瘍發病原因多為長期的飲食不節或精神剌激。情志不暢,傷及于肝,肝氣郁滯,橫逆犯胃,胃失和降;肝氣乘脾,脾失運化,濕濁內生或濕濁化熱,濕熱上泛,胃氣上逆,并可進一步氣郁化火而傷陰,氣滯寒凝而傷陽,或由氣滯血脈瘀阻而形成血瘀疼痛。
本病初起多為外邪、飲食、情志等單一病因,亦??上嗉鏋椴?。病機多由寒邪客胃,胃氣不降,寒凝血滯;肝氣犯胃,氣血瘀阻;食滯胃腸,腐蝕胃壁,均可使胃體充血、水腫,絡瘀血敗而成潰瘍,故臨床多表現為實證。發病日久則常由實轉虛,由氣及血,而因實致虛,或素體脾胃虛弱,氣血運化無力,血分瘀阻,致胃黏膜失養潰爛,終成因虛致實之虛實夾雜證。
治療目標及原則
邪盛以祛邪為急,正虛以扶正為先,虛實夾雜者,則當祛邪扶正并舉。
緩解臨床癥狀,促進潰瘍愈合,防止潰瘍復發,減少并發癥發生。針對消化性潰瘍的病因病機,治療以健脾理氣、和胃止痛、清熱化瘀為主要治法。本病初起活動期,以實證為主要表現者,主要采用理氣導滯、清熱化瘀等法;潰瘍日久反復發作不愈者,多為本虛標實之候,臨床宜標本兼顧,健脾與理氣并用,和胃與化瘀同施。對有幽門螺桿菌感染,巨大潰瘍或有上消化道出血等并發癥者,宜采用中、藏、西醫結合療法進行綜合治療。
中醫證治分類
1. 飲食傷胃證
癥狀:胃脘疼痛,脹滿拒按,噯腐吞酸,或嘔吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛減,不思飲食,大便不爽,得矢氣及便后稍舒,舌苔厚膩,脈滑。
證機概要:飲食積滯,阻塞胃氣。
治法:消食導滯,和胃止痛。
代表方:保和丸加減。
2. 肝氣犯胃證
癥狀:胃脘脹痛,痛連兩脅,遇煩惱則痛作或痛甚,噯氣、矢氣則痛舒,胸悶噯氣,心煩時常嘆息,大便不暢,舌質淡紅,舌苔多薄白,脈弦。
證機概要:肝氣郁結,橫逆犯胃,胃氣阻滯。
治法:疏肝解郁,理氣止痛。
代表方:柴胡疏肝散加減。
3. 肝胃郁熱證
癥狀:胃脘灼熱疼痛,口干口苦,胸脅脹滿,嘈雜泛酸,煩躁易怒,大便干燥,舌質紅,苔黃,脈弦或弦數。
證機概要:肝氣郁久化熱,邪熱犯胃,肝胃郁熱,逆而上沖,肝膽互為表里,肝熱夾膽火上乘。
治法:清胃瀉熱,疏肝理氣。
代表方:化肝煎合左金丸加減。
4. 濕熱中阻證
癥狀:胃脘疼痛,痛勢急迫,脘悶灼熱,身困重,口干口苦,口渴而不欲飲,納呆惡心,大便不暢,小便色黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數。
證機概要:濕熱蘊結,胃氣痞阻。
治法:清化濕熱,理氣和胃。
代表方:清中湯加減。
5. 瘀血停胃證
癥狀:胃脘疼痛,如針刺,似刀割,痛有定處,按之痛甚,痛時持久,食后加劇,入夜尤甚,或見吐血黑便,舌質紫黯或有瘀斑,脈弦澀。
證機概要:瘀停胃絡,脈絡壅滯。
治法:化瘀通絡止痛,理氣和胃。
代表方:失笑散合丹參飲加減。
6. 脾胃虛寒證
癥狀:胃痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按,空腹痛甚,得食則緩,勞累、受涼后發作或加重,泛吐清水,神疲納呆,畏寒肢冷,倦怠,手足不溫,大便溏薄或伴不消化食物,舌淡胖或邊有齒痕,苔白滑,脈沉弱或遲緩。
證機概要:脾虛胃寒,失于溫養。
治法:溫中健脾,和胃止痛。
代表方:黃芪建中湯加減。
7. 胃陰不足證
癥狀:胃脘隱隱灼痛,嘈雜似饑或似饑而不欲食,口燥咽干,五心煩熱,消瘦乏力,口渴思飲,大便干結,舌紅少津,或光剝無苔,脈細數。
證機概要:胃陰虧耗,胃失濡養。
治法:養陰益胃。
代表方:益胃湯加減。
中醫針灸治療
一般主穴取中脘、足三里,再辨別不同證型選擇相應的腧穴進行針灸治療。
預后轉歸
消化性潰瘍經中藏西醫綜合治療,絕大多數達到近期愈合,祛除不良飲食起居習慣、不良情緒等致病因素,可以減少復發。有少數患者由于飲食調攝不當,治療不及時可出現出血、穿孔、梗阻,甚至癌變(胃潰瘍患者約為1%-3%)等并發癥。因少數潰瘍型胃癌可像良性潰瘍那樣愈合,因此胃潰瘍治療后應復查胃鏡。對于胃潰瘍患者病理組織學等檢查,有上皮內瘤變者應根據級別高低,每半年至1年進行一次胃鏡隨訪。
預防調護:本病發病,多與情志不遂、飲食不節有關,故在預防上要重視精神與飲食的調攝?;颊咭B成有規律的生活與飲食習慣,忌暴飲暴食,饑飽不勻。胃痛持續不已者,應在一定時期內進流質或半流質飲食,少食多餐,以清淡易消化的食物為宜,忌粗糙多纖維飲食,盡量避免飲酒、進食濃茶、咖啡和辛辣食物,進食宜細嚼慢咽,忌過用苦寒、燥熱傷胃藥物,慎用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素等西藥。同時保持平和樂觀的心情、陽光積極健康的生活,避免有太多的心理負擔,進而讓情緒過于波動,不能長時間處于緊張和焦慮的心態中;預防便秘,養成定時排便的好習慣,每天早晨醒后喝一杯溫開水,能夠刺激胃腸道蠕動;鍛煉身體增強體質,免受外邪內侵,多注意休息,避免讓身體過多勞累。
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